Анкилоз голеностопного сустава

Голеностопный сустав соединяет кости голени с таранной костью стопы и обеспечивает сгибание и разгибание стопы при ходьбе. Без этих движений нормальная походка невозможна — стопа не может перекатываться с пятки на носок, и человек вынужден компенсировать это за счет других суставов и отделов позвоночника, что со временем приводит к их перегрузке.

Сращение суставных поверхностей может быть:

• костным — наиболее тяжелый вариант; суставные поверхности полностью сливаются в единую костную структуру; подвижность отсутствует полностью;
• фиброзным — суставные поверхности соединяются плотной рубцовой тканью; формально небольшой объем движений может сохраняться, однако они болезненны и минимальны.

По положению, в котором фиксируется сустав, анкилоз может быть функционально выгодным — когда стопа зафиксирована под прямым углом к голени, что позволяет опираться на ногу — или функционально невыгодным, когда стопа фиксирована в неправильном положении и опора на ногу резко затруднена.

Симптомы анкилоза голеностопного сустава определяются степенью сращения, положением, в котором зафиксирован сустав, и состоянием окружающих тканей.

Основные проявления:

• отсутствие или резкое ограничение движений в суставе — стопа не сгибается и не разгибается; попытка пассивного движения — когда врач или пациент пытается изменить положение стопы — безуспешна при костном анкилозе и болезненна при фиброзном;
• боль — при костном анкилозе боль в покое, как правило, отсутствует или минимальна; при фиброзном анкилозе и при нагрузке боль может быть выраженной;
• нарушение походки — характерная «деревянная» походка с отсутствием перекатывания стопы; при функционально невыгодном положении стопы пациент вынужден наступать на внутренний или наружный край стопы;
• укорочение конечности — при значительной деформации и неправильном положении стопы;
• компенсаторные изменения — перегрузка коленного, тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника вследствие нарушения биомеханики ходьбы; со временем это приводит к боли и изменениям в этих структурах.

Диагностикой анкилоза голеностопного сустава занимается травматолог-ортопед. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений — отсутствие подвижности в суставе очевидно при осмотре. Основная задача обследования — уточнить характер сращения, положение стопы и состояние окружающих структур для планирования лечения.

При осмотре оцениваются объем пассивных и активных движений, положение стопы, характер походки и состояние смежных суставов.

Применяемые методы обследования:

• рентгенография голеностопного сустава — позволяет определить характер анкилоза: при костном сращении суставная щель отсутствует, при фиброзном — сужена; оценивается положение стопы и состояние костной ткани;
• КТ — дает детальную трехмерную картину костных структур; незаменима при планировании хирургического вмешательства для точной оценки анатомии сустава и определения объема операции;
• МРТ — назначается при подозрении на активный воспалительный процесс или при фиброзном анкилозе для оценки состояния мягких тканей.

Подход к лечению анкилоза голеностопного сустава определяется прежде всего его характером — костный или фиброзный — и положением стопы.

При функционально выгодном положении стопы и костном анкилозе без боли лечение нередко не требуется: пациент может ходить, опираясь на ногу, и со временем адаптируется к изменению биомеханики. В этом случае основное внимание уделяется профилактике перегрузки смежных суставов.

При фиброзном анкилозе с болью и частичным сохранением движений консервативное лечение может включать:

• физиотерапию и мягкие мануальные техники для уменьшения боли и поддержания имеющегося объема движений;
• ортезирование — подбор индивидуального ортеза или специальной обуви для разгрузки сустава и улучшения биомеханики ходьбы;
• обезболивающую терапию.

Хирургическое лечение показано при функционально невыгодном положении стопы, выраженном болевом синдроме или значительном нарушении биомеханики. Основные варианты:

• артродез в функционально выгодном положении — намеренное создание костного сращения в правильном положении стопы; парадоксально, но при уже имеющемся анкилозе в неправильном положении артродез позволяет исправить это положение и существенно улучшить функцию; операция дает предсказуемый и стойкий результат и является наиболее распространенным вмешательством при анкилозе голеностопного сустава;
• эндопротезирование — замена сустава искусственным имплантом; позволяет сохранить подвижность, однако при анкилозе применяется значительно реже, чем при артрозе, из-за технических сложностей и более высокого риска осложнений; рассматривается у молодых пациентов с высокими требованиями к функции сустава.

После любого хирургического вмешательства обязательна реабилитация — обучение правильной ходьбе, подбор ортопедической обуви и при необходимости использование вспомогательных средств опоры.