Перелом вертлужной впадины

Прочность вертлужной впадины высока, поэтому для ее перелома необходима значительная сила. У молодых людей причиной обычно становится сильный удар или падение с большой высоты, например при аварии. У пожилых нередко достаточно падения с высоты собственного роста, поскольку из-за остеопороза (снижения плотности кости) она теряет прочность.

Основные причины:

• дорожно-транспортные происшествия — самая частая причина; перелом возникает при ударе коленом о переднюю панель автомобиля или при боковом столкновении, когда сила передается по бедренной кости на впадину;
• падение с высоты, например со строительных лесов, лестницы или дерева;
• падение на боковую поверхность бедра — особенно у пожилых людей с остеопорозом;
• спортивные травмы — при катании на лыжах, сноуборде, мотоспорте, контактных видах спорта;
• производственные травмы и придавливание тяжелыми предметами;
• патологический перелом — на фоне опухоли или метастазов в кость, а также воспалительного поражения кости; встречается редко и возникает при небольшой нагрузке.

К факторам риска относятся остеопороз, пожилой возраст, склонность к падениям, а также занятия экстремальными видами спорта и работа на высоте.

Диагностикой и лечением занимается травматолог-ортопед, а при сочетанной травме к обследованию подключаются хирург, нейрохирург, уролог и другие специалисты. Врач выясняет обстоятельства травмы, осматривает пострадавшего, оценивает положение ноги, чувствительность и силу в стопе, пульсацию сосудов, а также исключает повреждение других органов.

Применяемые методы:

• рентгенография таза — первое исследование, которое обычно выполняют в приемном отделении; снимки в нескольких проекциях помогают заподозрить перелом, оценить положение головки бедра и повреждение других костей таза;
• компьютерная томография — основной метод; показывает расположение и число отломков, степень смещения, наличие мелких фрагментов в полости сустава и повреждение суставной поверхности; трехмерная реконструкция помогает хирургу планировать операцию;
• магнитно-резонансная томография — назначают реже, для оценки хряща, связок, мягких тканей и нервов при неясной картине;
• ультразвуковое исследование и компьютерная томография с контрастированием сосудов — применяют при подозрении на повреждение кровеносных сосудов или внутренних органов;
• электронейромиография — выполняют позднее при сохраняющемся онемении или слабости в ноге, чтобы оценить повреждение седалищного нерва;
• анализы крови и другие предоперационные исследования — оценивают кровопотерю, свертывающую систему крови и общее состояние перед операцией.

Цель лечения — восстановить форму суставной поверхности впадины, обеспечить устойчивость тазобедренного сустава и вернуть пациенту возможность ходить. Тактику выбирает травматолог с учетом вида перелома, возраста и состояния здоровья.

Консервативное лечение без операции возможно при следующих условиях:

• перелом без смещения или с минимальным смещением;
• нарушение не затрагивает основную опорную часть впадины, а головка бедра остается на своем месте и сустав устойчив;
• общее состояние пациента не позволяет провести операцию, например при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В этом случае назначают ограничение нагрузки на ногу, ходьбу на костылях или с ходунками, обезболивание, профилактику тромбозов и раннюю лечебную гимнастику. При необходимости некоторое время используют скелетное вытяжение — постоянную тягу за кость с помощью груза, которая удерживает отломки в правильном положении. Опираться на ногу при консервативном лечении можно только по разрешению врача, обычно не ранее чем через 6-12 недель, а до этого проводят контрольные снимки, чтобы убедиться, что отломки не сместились.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• перелом со смещением, при котором нарушена гладкость суставной поверхности;
• нестабильность тазобедренного сустава, повторные вывихи головки бедра;
• наличие костных фрагментов в полости сустава, которые мешают движению;
• сдавление седалищного нерва отломком кости;
• открытый перелом, повреждение сосудов.

Основной вид операции — остеосинтез (соединение отломков). Хирург через разрез вправляет отломки и фиксирует их металлическими пластинами и винтами. Выбор доступа зависит от расположения перелома, поэтому операцию нередко выполняют с задней и передней стороны, или используют комбинированный доступ. При переломах без существенного смещения иногда выполняют малоинвазивную операцию: отломки фиксируют винтами через небольшие проколы под рентгеновским контролем.

Эндопротезирование (замена тазобедренного сустава искусственным) рассматривают у пожилых пациентов с остеопорозом, если впадина многооскольчатая, а головка бедра сильно повреждена или в суставе уже были выраженные артрозные изменения. В этом случае нередко проводят одновременную фиксацию перелома и замену сустава. У молодых пациентов к эндопротезированию прибегают в тех случаях, когда суставную поверхность не удалось сохранить.

Лекарственное лечение направлено на уменьшение боли и профилактику осложнений. Применяют следующие группы препаратов:

• обезболивающие — от обычных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов до более сильных средств, которые при сильной боли назначают в первые дни на короткий срок;
• антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови) — предупреждают образование тромбов в венах ног, поскольку при переломах таза и вынужденной неподвижности риск тромбозов высок; их принимают, как правило, несколько недель;
• антибиотики — вводят перед операцией и в течение короткого времени после нее для профилактики инфекции;
• препараты для защиты желудка — назначают на время приема противовоспалительных средств, особенно пожилым пациентам;
• препараты, предупреждающие избыточный рост костной ткани вокруг сустава, который ограничивает движения, — как правило, короткий курс противовоспалительных средств;
• кальций и витамин D, а при подтвержденном остеопорозе — препараты, укрепляющие кость.

Восстановление после перелома вертлужной впадины длительное, и именно реабилитация во многом определяет, насколько полно вернется функция сустава. Занятия начинают уже в первые дни после операции или в начале консервативного лечения, когда пациент еще лежит.

Основные этапы:

• первые дни и недели — дыхательная гимнастика, движения в голеностопных суставах и несложные упражнения для сохранения мышечной силы; пациента обучают вставать и передвигаться на костылях без опоры на пострадавшую ногу;
• примерно с 6-12 недель, после разрешения врача, — постепенное увеличение нагрузки на ногу: сначала частичная опора, затем полная;
• следующие месяцы — упражнения для укрепления ягодичных мышц и мышц бедра, восстановление объема движений в суставе, тренировка походки, занятия в бассейне и на велотренажере;
• через 3-6 месяцев большинство пациентов возвращаются к обычной повседневной активности, а к спорту и тяжелому физическому труду — позже, обычно через 6-12 месяцев и более, по разрешению врача.

Полное восстановление занимает до года и дольше. Сращение кости обычно происходит за 2-3 месяца, однако мышечная сила, походка и выносливость восстанавливаются заметно дольше.

Результат лечения зависит от того, насколько точно удалось восстановить суставную поверхность, от возраста пациента, наличия сопутствующих травм и повреждения хряща головки бедра и вертлужной впадины. У многих пациентов функция сустава восстанавливается хорошо. Однако возможны осложнения:

• посттравматический артроз — постепенное износ хряща из-за травмы; самое частое отдаленное последствие, которое иногда приводит к необходимости замены сустава;
• аваскулярный некроз головки бедренной кости — гибель участка кости из-за нарушения кровоснабжения; чаще возникает при вывихе бедра;
• гетеротопическая оссификация — образование костной ткани в мягких тканях вокруг сустава, которое ограничивает подвижность;
• тромбоз вен ног и тромбоэмболия легочной артерии;
• инфекция в области операционной раны;
• стойкое повреждение седалищного нерва — слабость стопы, онемение, нейропатическая боль;
• укорочение ноги и хромота.

Во время реабилитации необходимо срочно обратиться к врачу при следующих признаках: 

• отек, боль и покраснение голени; внезапная одышка или боль в груди (вызывать скорую помощь); 
• повышение температуры, покраснение или выделения из раны; 
• нарастание онемения или слабости в стопе; 
• внезапное усиление боли в суставе.