Остеонекроз суставов

Остеонекроз всегда связан с нарушением кровоснабжения кости, однако механизмы нарушения могут быть разными.

Наиболее частые причины:

• длительный прием глюкокортикостероидов — гормональных противовоспалительных препаратов; это одна из наиболее распространенных причин остеонекроза у взрослых; 
• злоупотребление алкоголем — алкоголь нарушает обмен жиров, что приводит к закупорке мелких сосудов, питающих кость;
• травма — перелом или вывих сустава может непосредственно повредить питающие сосуды;
• заболевания крови — серповидно-клеточная анемия, при которой деформированные эритроциты закупоривают мелкие сосуды;
• тромбофилия — наследственная предрасположенность к образованию тромбов в мелких сосудах;
• декомпрессионная болезнь — у водолазов при быстром подъеме с глубины пузырьки газа закупоривают сосуды кости;
• системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания — как сами по себе, так и вследствие лечения глюкокортикостероидами;
• лучевая терапия — повреждает сосуды и нарушает питание костной ткани в зоне облучения.

Примерно в 20-30% случаев причину установить не удается — такой вариант называют идиопатическим остеонекрозом.

Диагностикой остеонекроза занимается травматолог-ортопед. Ранняя диагностика принципиально важна: на начальных стадиях возможно консервативное лечение или малоинвазивные вмешательства, тогда как при разрушении суставной поверхности единственным эффективным методом остается эндопротезирование.

Врач расспрашивает о факторах риска — приеме глюкокортикостероидов, употреблении алкоголя, перенесенных травмах и заболеваниях крови. При осмотре оцениваются объем движений, характер боли и состояние сустава.

Применяемые методы обследования:

• МРТ — наиболее информативный и чувствительный метод ранней диагностики; позволяет выявить зону нарушенного кровоснабжения и начинающийся некроз задолго до появления изменений на рентгене; метод выбора при подозрении на остеонекроз;
• рентгенография — на ранних стадиях изменения могут отсутствовать; характерные рентгенологические признаки — уплотнение и деформация суставной поверхности, субхондральный перелом (перелом кости непосредственно под хрящом) — появляются позже;
• КТ — используется для детальной оценки степени разрушения костной ткани и планирования хирургического лечения;
• радиоизотопная сцинтиграфия — позволяет выявить зоны нарушенного кровоснабжения; применяется при невозможности МРТ.

Выбор тактики лечения определяется стадией остеонекроза, размером пораженного участка и состоянием суставной поверхности. На ранних стадиях целью лечения является сохранение сустава; при разрушении суставной поверхности — восстановление его функции.

Консервативное лечение не восстанавливает погибшую костную ткань, однако может замедлить прогрессирование на ранних стадиях. Применяются:

• устранение или снижение воздействия причинного фактора — отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов (по согласованию с лечащим врачом), отказ от алкоголя;
• разгрузка сустава — ходьба с тростью или костылями для снижения нагрузки на пораженную суставную поверхность;
• нестероидные противовоспалительные препараты — для уменьшения болевого синдрома;
• препараты, улучшающие микроциркуляцию — применяются в составе комплексной терапии для улучшения кровоснабжения пораженной зоны;
• бисфосфонаты — препараты, замедляющие разрушение костной ткани; данные об их эффективности при остеонекрозе противоречивы, применяются по решению врача.

Хирургическое лечение:

• декомпрессия — в пораженном участке кости просверливаются тонкие каналы, что снижает давление внутри кости и улучшает ее кровоснабжение; наиболее эффективна на ранних стадиях и нередко сочетается с PRP-терапией для стимуляции восстановления;
• корригирующая остеотомия — изменение положения кости для переноса нагрузки с пораженного участка на здоровый; применяется у молодых пациентов при небольшом очаге некроза;
• эндопротезирование — замена разрушенного сустава искусственным; показано при значительном разрушении суставной поверхности и позволяет полностью устранить боль и восстановить подвижность.

Полностью предотвратить остеонекроз в ряде случаев невозможно, однако существенно снизить риск его развития вполне реально:

• осторожный прием глюкокортикостероидов — только по назначению врача, в минимально необходимой дозе и на минимально необходимый срок; при длительном приеме — регулярный контроль состояния суставов;
• отказ от злоупотребления алкоголем;
• своевременное лечение заболеваний крови и тромбофилии;
• защита суставов от травм — использование защитного снаряжения при занятиях спортом;
• у водолазов — строгое соблюдение правил погружения и всплытия для профилактики декомпрессионной болезни;
• своевременное обращение к ортопеду при появлении боли в суставе — особенно у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды или злоупотребляющих алкоголем; раннее выявление остеонекроза существенно расширяет возможности лечения и позволяет избежать эндопротезирования.