Контрактура лучезапястного сустава

Контрактура лучезапястного сустава может формироваться по нескольким принципиально разным механизмам.

• Посттравматическая контрактура — наиболее частая причина. Развивается после переломов костей предплечья и запястья, вывихов, повреждений связок. Ограничение движений формируется как из-за самого повреждения, так и из-за последующей иммобилизации — длительное обездвиживание сустава в гипсе или ортезе приводит к укорочению связок и капсулы сустава.
• Контрактура вследствие иммобилизации —может развиться даже без предшествующей травмы, если сустав длительно находился без движения; чем дольше период неподвижности, тем выше риск стойкого ограничения объема движений.
• Воспалительные заболевания суставов — ревматоидный артрит, псориатический артрит. Хроническое воспаление синовиальной оболочки и разрушение суставных структур постепенно приводят к ограничению подвижности.
• Рубцовые изменения кожи и мягких тканей — ожоги, глубокие раны, повторные операции в области запястья; формирующаяся рубцовая ткань менее эластична, чем здоровая кожа и подлежащие структуры, и ограничивает движения сустава.
• Неврологические причины — повреждение нервов, иннервирующих мышцы предплечья и кисти, а также некоторые заболевания центральной нервной системы (например, последствия инсульта) могут приводить к дисбалансу мышечного тонуса и формированию контрактуры.
• Контрактура Дюпюитрена — заболевание, при котором происходит рубцовое перерождение ладонного апоневроза (плотной соединительнотканной пластины под кожей ладони); при выраженном течении может вторично ограничивать разгибание в лучезапястном суставе, хотя в первую очередь поражает пальцы.

Диагностикой контрактуры лучезапястного сустава занимается травматолог-ортопед. При подозрении на воспалительную или неврологическую природу к обследованию подключаются ревматолог или невролог.

Врач расспрашивает о перенесенных травмах, операциях, длительности иммобилизации и сопутствующих заболеваниях. При осмотре измеряется объем активных и пассивных движений в суставе, оценивается состояние кожи, мышц и сухожилий.

В ходе диагностики могут применяться инструментальные исследования:

• рентгенография лучезапястного сустава — выявляет костные изменения, последствия переломов, сужение суставной щели при артрозе или артрите;
• МРТ — оценивает состояние связок, сухожилий, суставной капсулы и мягких тканей; особенно информативна при неясной причине контрактуры;
• УЗИ — позволяет оценить состояние сухожилий и выявить признаки воспаления синовиальной оболочки;
• электронейромиография — при подозрении на неврологическую причину контрактуры, для оценки функции нервов, иннервирующих мышцы предплечья и кисти.

Тактика лечения определяется причиной контрактуры, ее давностью и степенью выраженности. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на восстановление полного объема движений.

Консервативное лечение эффективно на ранних стадиях и при умеренном ограничении подвижности:

• лечебная физкультура — регулярные упражнения на растяжку и постепенное увеличение объема движений; основа лечения большинства контрактур; выполняется под контролем специалиста, поскольку слишком интенсивная растяжка может усилить боль и воспаление;
• механотерапия — использование специальных аппаратов и приспособлений для дозированной, контролируемой растяжки сустава;
• физиотерапия — тепловые процедуры, ультразвук, электрофорез перед упражнениями на растяжку — размягчают ткани и повышают эффективность лечебной физкультуры;
• редрессация — постепенное, дозированное увеличение объема движений с помощью специальных шин или аппаратов, которые фиксируют сустав в положении легкого растяжения на определенное время;
• ортезирование в положении коррекции — использование шин, удерживающих сустав в максимально достижимом на данный момент положении, между сеансами лечебной физкультуры;
• лечение основного заболевания — при воспалительной природе контрактуры обязательна терапия ревматоидного или псориатического артрита; без контроля основного заболевания местное лечение контрактуры малоэффективно.

Хирургическое лечение рассматривается при неэффективности консервативной терапии в течение нескольких месяцев или при выраженной стойкой контрактуре:

• артролиз — хирургическое рассечение спаек и рубцовых сращений внутри и вокруг сустава для восстановления объема движений;
• удлиняющая тенотомия — рассечение укороченного сухожилия с последующим его удлинением при выраженном сухожильном компоненте контрактуры;
• иссечение рубцовой ткани — при контрактурах, вызванных ожогами или обширными рубцами кожи, нередко с одномоментной пластикой кожным лоскутом.

После любого хирургического вмешательства обязательна интенсивная реабилитация, поскольку без нее сохраняется высокий риск повторного формирования контрактуры.

Чтобы свести к минимуму риск возникновения контрактуры, рекомендуются следующие меры:

• ранняя мобилизация после травм и операций — начало движений в суставе в максимально ранние безопасные сроки, определенные врачом, снижает риск формирования контрактуры;
• правильная техника иммобилизации — по возможности фиксация сустава в функционально выгодном положении, а не в положении максимального сгибания или разгибания;
• лечебная физкультура в период иммобилизации — регулярное выполнение упражнений для свободных от гипса суставов пальцев и предплечья помогают поддерживать общий объем движений и кровообращение;
• своевременное и полноценное лечение переломов и травм лучезапястного сустава;
• при воспалительных заболеваниях суставов — регулярное наблюдение у ревматолога и соблюдение назначенной терапии для предотвращения разрушения суставных структур;
• своевременное обращение к врачу при первых признаках ограничения подвижности в суставе — раннее начало лечения существенно повышает шансы на полное восстановление движений.