Контрактура локтевого сустава

Локтевой сустав — один из наиболее сложных суставов верхней конечности. Он обеспечивает сгибание и разгибание предплечья, а также его вращение. Нормальный объем сгибания составляет около 145 градусов, а разгибания — до полного выпрямления руки. Даже незначительное ограничение этих движений заметно сказывается на повседневной жизни: затрудняет самообслуживание, работу и занятия спортом.

При контрактуре ограничение подвижности возникает вследствие изменений в самом суставе или в окружающих его мягких тканях — мышцах, сухожилиях, связках и суставной капсуле.

По механизму развития контрактуры делятся на:

• артрогенные — ограничение подвижности обусловлено изменениями непосредственно в суставе: деформацией суставных поверхностей, разрастанием костной ткани или рубцовыми изменениями суставной капсулы;
• миогенные — причина в укорочении и рубцовом перерождении мышц, окружающих сустав;
• десмогенные — обусловлены укорочением и рубцеванием связок и фасций (плотных соединительнотканных оболочек, окружающих мышцы);
• нейрогенные — развиваются вследствие нарушения нервной регуляции мышц при поражении нервной системы;
• смешанные — наиболее распространенный вариант, при котором одновременно вовлечены несколько структур.

Основной симптом контрактуры — ограничение подвижности в локтевом суставе. Выраженность симптомов зависит от степени и давности контрактуры.

Характерные проявления:

• невозможность полностью согнуть или разогнуть руку в локте — центральный симптом; степень ограничения варьирует от незначительного дефицита разгибания в несколько градусов до полной фиксации сустава в одном положении;
• боль при попытке движения — особенно при достижении предела доступного объема движений; в покое боль, как правило, отсутствует или минимальна;
• ощущение пружинящего сопротивления при движении — характерно для контрактур, обусловленных изменениями мягких тканей;
• видимая деформация в области сустава — при значительных костных изменениях или оссифицирующем миозите;
• мышечная слабость и быстрая утомляемость руки при нагрузке — следствие длительного ограничения движений и гипотрофии (уменьшения объема) мышц.

Диагностикой и лечением контрактуры локтевого сустава занимается травматолог-ортопед, при нейрогенной природе — совместно с неврологом.

Врач выясняет историю заболевания: предшествующие травмы, операции, ожоги, длительную иммобилизацию и сопутствующие заболевания. При осмотре измеряется доступный объем активных и пассивных движений в суставе — это позволяет оценить степень контрактуры и предположить ее механизм.

Для уточнения диагноза назначаются:

• рентгенография локтевого сустава — позволяет выявить костные изменения: деформацию суставных поверхностей, остеофиты, участки оссификации (окостенения) в мягких тканях и последствия переломов;
• КТ локтевого сустава — дает детальную трехмерную картину костных структур; особенно информативна при планировании хирургического лечения;
• МРТ — используется для оценки состояния мягких тканей: суставной капсулы, связок, мышц и сухожилий; позволяет выявить рубцовые изменения и участки оссификации на ранних стадиях;
• электронейромиография — назначается при подозрении на нейрогенную природу контрактуры для оценки функции нервов и мышц.

Лечение контрактуры локтевого сустава требует настойчивости и времени. Свежие контрактуры, существующие несколько недель, поддаются консервативному лечению значительно лучше, чем застарелые. Именно поэтому начинать лечение необходимо как можно раньше.

Консервативные методы могут включать:

• лечебную физкультуру — основа лечения на всех этапах; регулярные упражнения на растяжку суставной капсулы и мышц, постепенное увеличение объема движений; занятия должны проводиться под руководством специалиста по реабилитации;
• механотерапию — использование специальных шарнирных ортезов с регулируемым углом, которые создают постоянное мягкое растягивающее усилие на сустав; особенно эффективны динамические ортезы с возможностью постепенного увеличения угла разгибания или сгибания;
• физиотерапию — ультразвуковое воздействие, электрофорез с препаратами, размягчающими рубцовую ткань, лазеротерапию; способствуют улучшению эластичности тканей и уменьшению рубцевания;
• массаж и мануальные техники — мобилизация сустава и работа с мягкими тканями в руках опытного специалиста помогают постепенно увеличить объем движений;
• введение глюкокортикостероидов — при выраженном воспалении суставной капсулы инъекции гормональных препаратов уменьшают воспаление и отек, облегчая последующую разработку сустава.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев или при выраженных структурных изменениях, которые невозможно устранить без операции. Основные виды вмешательств:

• артроскопический артролиз — удаление рубцовых тканей и костных разрастаний через небольшие проколы с помощью видеокамеры и инструментов; малоинвазивный метод с коротким периодом восстановления;
• открытый артролиз — вскрытие сустава для удаления рубцов, иссечения измененной суставной капсулы и костных разрастаний; применяется при тяжелых и застарелых контрактурах;
• эндопротезирование — замена пораженного сустава искусственным имплантом; применяется при выраженном разрушении суставных поверхностей.

После любого хирургического вмешательства обязательна ранняя активная реабилитация — без нее результат операции быстро утрачивается вследствие повторного рубцевания.

Профилактика контрактуры локтевого сустава особенно важна после травм и операций, когда риск ее развития наиболее высок.

Основные рекомендации:

• ранняя активизация после травм и операций — чем раньше начинается разработка сустава, тем ниже риск формирования контрактуры; конкретные сроки начала движений определяет лечащий врач в зависимости от характера повреждения;
• строгое соблюдение сроков иммобилизации — фиксация сустава не дольше, чем это необходимо по медицинским показаниям;
• регулярные занятия лечебной физкультурой в период реабилитации после переломов, вывихов и операций;
• своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний суставов — ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний — для предотвращения рубцевания суставной капсулы;
• при неврологических заболеваниях со спастичностью — регулярные занятия с реабилитологом, использование ортезов и при необходимости медикаментозное снижение мышечного тонуса;
• немедленное обращение к травматологу при любом ограничении подвижности в локтевом суставе после травмы или длительной иммобилизации — чем раньше начато лечение, тем выше шансы на полное восстановление.