Спондилолистез

Наиболее частая причина возникновения спондилолистеза у молодых людей — дефект или перелом тонкого костного перешейка дужки позвонка, который в норме удерживает его на месте. Такой перелом возникает не от единственной травмы, а вследствие многократно повторяющихся нагрузок на поясничный отдел. При двустороннем повреждении позвонок теряет фиксацию и начинает смещаться вперед. Этот вариант нередко выявляется у подростков, занимающихся гимнастикой, тяжелой атлетикой и другими видами спорта с интенсивной нагрузкой на поясницу.

У людей старше 50 лет спондилолистез чаще всего развивается на фоне дегенеративных изменений — износа межпозвонковых дисков и суставов позвоночника. Когда диск теряет высоту, а суставные поверхности изнашиваются, позвонок постепенно теряет стабильность и смещается.

Реже встречаются врожденные формы, связанные с аномалиями развития позвонков, травматический спондилолистез после переломов, а также патологический — на фоне остеопороза или опухолевого поражения кости.

Симптомы спондилолистеза во многом определяются степенью смещения и тем, какие нервные структуры оказались под давлением. Небольшое смещение может долгое время не давать никаких жалоб и выявляться случайно при рентгенографии.

Степень смещения оценивается в процентах от ширины нижележащего позвонка: I степень — до 25%, II — до 50%, III — до 75%, IV — более 75%. При полном соскальзывании позвонка говорят о V степени.

Характерные проявления:

• боль в пояснице — основной симптом; как правило, тупая, ноющая, усиливающаяся при физической нагрузке, длительном стоянии и ходьбе; облегчается в положении лежа с согнутыми ногами;
• боль, отдающая в ягодицу или ногу — при раздражении нервных корешков; может быть острой, жгучей или стреляющей;
• онемение и покалывание в ноге или стопе;
• слабость в мышцах ноги — затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице;
• боль и слабость в ногах при ходьбе, вынуждающие периодически останавливаться для отдыха — возникает при значительном сужении позвоночного канала;
• напряжение мышц спины и ограничение подвижности поясничного отдела;
• в тяжелых случаях — нарушение функции мочевого пузыря или кишечника; этот симптом требует немедленного обращения за медицинской помощью.

Диагностикой спондилолистеза занимается невролог или травматолог-ортопед. При наличии неврологических симптомов к обследованию может подключаться нейрохирург.

Врач расспрашивает о характере и давности боли, физической активности и перенесенных травмах. При осмотре оцениваются осанка, объем движений в поясничном отделе, рефлексы и чувствительность в ногах.

Применяемые методы обследования:

• рентгенография поясничного отдела позвоночника — основной метод выявления спондилолистеза; позволяет измерить степень смещения; снимки в положениях сгибания и разгибания помогают оценить стабильность пораженного сегмента;
• МРТ — позволяет оценить состояние нервных корешков, спинного мозга и межпозвонковых дисков; незаменима при наличии неврологических симптомов;
• КТ — используется для детальной оценки костных структур и планирования хирургического лечения;
• электронейромиография — при наличии слабости или онемения в ноге позволяет оценить функцию нервных корешков и степень их повреждения.

Выбор тактики лечения определяется степенью смещения, выраженностью симптомов и их динамикой. Большинство пациентов со спондилолистезом I–II степени хорошо отвечают на консервативное лечение.

Консервативное лечение:

• нестероидные противовоспалительные препараты — для уменьшения боли и воспаления в период обострения;
• миорелаксанты — снимают мышечный спазм, который нередко сам по себе является источником дополнительной боли;
• лечебные блокады — введение анестетика или противовоспалительного препарата в область сдавленного нервного корешка при выраженном болевом синдроме;
• лечебная физкультура — основа долгосрочного лечения; специально подобранные упражнения укрепляют мышцы спины и брюшного пресса, стабилизируют позвоночник и снижают нагрузку на пораженный сегмент; при спондилолистезе особенно важны упражнения на стабилизацию, а не на гибкость;
• физиотерапия — магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез для уменьшения боли и воспаления;
• поясничный корсет — применяется кратковременно в период обострения для разгрузки пораженного сегмента; длительное ношение нежелательно, так как ослабляет мышцы.

Хирургическое лечение рассматривается при:

• нарастающих неврологических нарушениях — прогрессирующей слабости в ноге, нарушении функции тазовых органов;
• смещении III степени и выше;
• выраженном болевом синдроме, не поддающемся консервативной терапии в течение нескольких месяцев;
• нестабильности пораженного сегмента по данным рентгенографии.

Как правило, выполняется устранение сдавления нервных структур в сочетании с фиксацией пораженного сегмента металлическими конструкциями. После операции обязательна реабилитация.