Апраксия

Апраксия развивается при повреждении областей мозга, участвующих в планировании движений, — чаще всего это теменная и лобная доли, обычно доминантного (у большинства людей — левого) полушария.

Основные причины:

• инсульт — наиболее частая причина апраксии; поражение соответствующих зон коры головного мозга нарушает способность планировать движения;
• черепно-мозговая травма;
• нейродегенеративные заболевания — болезнь Альцгеймера, кортикобазальная дегенерация (редкое заболевание, при котором апраксия нередко является одним из первых и наиболее заметных симптомов), лобно-височная деменция;
• опухоли головного мозга;
• инфекционные и воспалительные поражения мозга — энцефалит;
• прогрессирующие сосудистые заболевания мозга с повторными микроинсультами.

Важно понимать, что при апраксии страдают именно произвольные движения, в то время как непроизвольно то же самое действие может быть выполнено без труда. Человек, который не может по просьбе показать, как размешивают чай ложкой, вполне способен сделать это автоматически, если ложка и чашка оказываются у него в руках в привычной бытовой ситуации.

Выделяют несколько разновидностей апраксии в зависимости от того, какой именно аспект произвольного движения нарушен.

Идеомоторная апраксия — наиболее распространенная форма. Человек понимает, что нужно сделать, и может объяснить последовательность действий словами, но не может правильно выполнить движение — путает порядок, делает лишние или неверные движения. Характерный признак: пациента просят показать, как машут рукой на прощание или как расчесывают волосы, — и вместо уверенного движения получается неловкая, искаженная имитация.

Идеаторная апраксия — нарушается сама последовательность и логика сложного многоэтапного действия, даже если каждое отдельное движение выполнимо. Человеку трудно, например, правильно зажечь спичку и поднести ее к свече — он путает порядок шагов или пропускает часть из них.

Конструктивная апраксия — нарушается способность собирать или рисовать объекты, состоящие из нескольких частей, — например, сложить фигуру из кубиков или срисовать простой рисунок. Часто выявляется именно с помощью таких заданий на приеме у невролога.

Апраксия одевания — трудности с последовательностью действий при надевании одежды: человек не понимает, как расположить одежду относительно тела, путает стороны, застревает на простых этапах.

Оральная (буккофациальная) апраксия — нарушение произвольных движений мышц лица, языка и губ: человек не может по просьбе высунуть язык, подуть, свистнуть, хотя эти же мышцы спонтанно работают нормально, например при обычном приеме пищи.

Диагностикой апраксии занимается невролог, в идеале совместно с нейропсихологом. Ключевая задача обследования — убедиться, что затруднения при выполнении движений действительно связаны с нарушением планирования действия, а не с другими причинами: слабостью мышц, нарушением координации, невозможностью понять инструкцию из-за нарушения слуха или поражения центра речи.

Врач просит пациента выполнить ряд стандартных движений по словесной команде, по показу и с реальным предметом в руках; сравнение результатов в разных условиях помогает уточнить вид апраксии. Отдельно оцениваются мышечная сила, координация и понимание речи, чтобы исключить другие причины двигательных затруднений.

Применяемые методы обследования:

• нейропсихологическое тестирование — набор специальных проб на выполнение жестов, имитацию действий, работу с реальными предметами и конструктивные задания; основной метод, позволяющий подтвердить апраксию и определить ее тип;
• МРТ головного мозга — выявляет зону поражения мозга и помогает установить причину апраксии — инсульт, опухоль, атрофические изменения при нейродегенеративных заболеваниях;
• КТ головного мозга — применяется в экстренных ситуациях, например при подозрении на острый инсульт;
• дополнительное неврологическое обследование для исключения слабости мышц, нарушений координации и речи как альтернативных причин двигательных затруднений.

Специфической профилактики апраксии не существует, поскольку она является следствием поражения головного мозга при самых разных заболеваниях. Снизить риск ее развития позволяют меры по профилактике заболеваний, которые чаще всего к ней приводят:

• контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы крови, а также поддержание нормальной массы тела снижает риск инсульта, наиболее частой причины апраксии;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• регулярная физическая и умственная активность;
• своевременное обращение за медицинской помощью при первых симптомах острого нарушения мозгового кровообращения — слабости, нарушении речи, внезапном изменении поведения или движений;
• при уже установленном диагнозе, сопровождающемся риском апраксии, — регулярное наблюдение у невролога для раннего выявления и своевременного начала реабилитации.